Carta para médicos y padres sobre los peligros de una lactancia materna exclusiva insuficiente

Estimado compañero y padres:

Me llamo Christie del Castillo-Hegyi y soy médico de emergencias, anteriormente científica del NIH con formación en investigación de daños cerebrales de recién nacidos en Brown University y madre de un niño de 5 años con autismo. Le escribo porque mi hijo fue víctima de ictericia del recién nacido debido a una toma insuficiente de leche porque se retrasó mi producción de leche en sus primeros días de vida. Como madre embarazada, leí todas las directrices sobre dar de amamantar a mi bebé. Lamentablemente, seguir las directrices y el consejo de nuestro pediatra dio como resultado que mi hijo estuvo 4 días sin tomar absolutamente nada de leche y requiriendo cuidados en la UCI. En consecuencia se le diagnosticaron múltiples discapacidades de desarrollo neurológico.  Como médico y científica, busqué en revistas de compañeros para explicar por qué había sucedido esto. Encontré que hay amplias evidencias que muestran la vinculación entre la ictericia neonatal, la deshidratación, la hipoglucemia y las discapacidades del desarrollo. Deseo explicarle a usted cómo creo que esto podría aplicarse a mi hijo y a los muchos niños cuyo cuidado se le encomienda.

Mi hijo nació con 8 libras y 11 onzas de peso (3 kg y 940 g) tras un embarazo sano y un parto vaginal normal y sin incidentes.  Me lo pusieron directamente sobre el pecho y le amamanté inmediatamente.  Le di el pecho cuando me lo pidió durante 20-30 minutos cada 3 horas.  Cada día de nuestra estancia en el hospital, le vio el pediatra y el orientador de lactancia, que notó que el bebé tenía un agarre perfecto.  Producía el número esperado de pañales mojados y sucios.  Se le empezó a notar la ictericia el segundo día de vida y tenía una bilirrubina transcutánea de 8,9.  Nos dieron el alta a las 48 horas con un 5 % de pérdida de peso en las pruebas de seguimiento del día siguiente.  El orientador de lactancia nos dijo antes del alta que el bebé tendría hambre y se nos dijo que siguiéramos dándole de mamar.  Al llegar a casa, se puso exigente y le di de mamar más y más hasta la noche.  Lloraba incluso después de darle el pecho y se agarraba de nuevo inmediatamente.  El niño no dormía.  A la mañana siguiente dejó de llorar y se quedó callado.  Vimos a nuestro pediatra a alrededor de las 68 horas de vida (al final del 3.er día).  A pesar de producir el número esperado de pañales mojados y sucios, había perdido 1 libra y 5 onzas (600 g), aproximadamente el 15 % de su peso al nacer. En ese momento, no éramos conscientes ni se nos dijo el porcentaje perdido, y habiendo estado despiertos toda la noche intentando alimentar a un bebé hambriento, estábamos demasiado exhaustos como para darnos cuenta de que era una cantidad increíble de pérdida de peso.  Tenía ictericia pero no se le comprobó la bilirrubina.  Nuestro pediatra nos dijo que teníamos la opción de darle el biberón o esperar a que me subiera la leche en el día 4 o 5 de vida.  Queríamos tanto tener éxito en darle de mamar, que estuvimos otro día intentando darle el pecho sin éxito y fuimos a un orientador de lactancia al día siguiente que calculó su alimentación y descubrió que no conseguía absolutamente nada de leche.  Cuando usé un extractor de leche y lo intenté manualmente, me di cuenta de que no salía nada. Me imaginé los cuatro días de tortura que experimentó mi bebé y cómo 2 días de lactancia materna casi continua animados por manuales de lactancia fueron la causa de esto. Le dimos biberón después de la visita y finalmente se quedó dormido. Tres horas más tarde le encontramos indiferente. Le forzamos a beber algo de leche, lo cual hizo que se pusiera más alerta, pero entonces le dio un ataque. Le llevamos rápidamente a urgencias. Tenía un nivel de glucosa que apenas llegaba a lo normal (50 mg/dl), una forma grave de deshidratación llamada hipernatremia (157 mEq/l) e ictericia grave (bilirrubina 24 mg/dl).  Se nos aseguró que se pondría bien, pero puesto que yo había investigado los daños cerebrales en recién nacidos y sabiendo lo poco que tardan las células cerebrales en morir debido a hipoglucemia y a deshidratación grave, no me lo creí, aunque me aferraba a esa esperanza. 

A los 3 años y 8 meses, a nuestro hijo se le diagnosticó un trastorno en el espectro del autismo con una discapacidad grave en el lenguaje. También se le diagnosticó TDAH, trastorno de procesamiento sensorial, CI bajo, retrasos en la motricidad fina y gruesa y un trastorno compulsivo asociado con daños en el área del lenguaje del cerebro. Desde el diagnóstico de mi hijo, he estado investigando todas las publicaciones científicas sobre insuficiencia de lactancia materna, inanición de recién nacidos, daños cerebrales y discapacidades del desarrollo durante dos años.  Además, he recopilado historias sobre lactancia materna de más de 30 000 mujeres a través de medios sociales.  

En el número de septiembre de 2015 de Hospital Pediatrics, se publicó un artículo que describía 11 bebés recién nacidos alimentados exclusivamente con el pecho que desarrollaron una profunda hipoglucemia entre el segundo y el quinto día de vida debido a una toma insuficiente de leche materna.  El niño descrito en la parte central del artículo era un bebé saludable a término que era un caso como el de mi hijo.  El pediatra le vio en su consulta al tercer día de vida.  A pesar de eso, al cuarto día de vida se le encontró aletargado e incapaz de alimentarse.  Había perdido el 10 % de su peso al nacer y tenía un nivel bajo de glucosa de 20 mg/dl (normal > 47 mg/dl).  Se le suministró glucosa intravenosa, tras lo cual tuvo convulsiones.  Se le realizó una MRI cerebral que mostró amplias áreas de daño en casi todo el cerebro.  Además de este niño, otros 10 sanos recién nacidos a término habían desarrollado hipoglucemia por una alimentación por lactancia materna insuficiente. Se les encontró aletargados, con convulsiones, hipotérmicos y/o sin respirar.  5 de las 6 MRI obtenidas de estos bebés mostraban un daño difuso en el cerebro con distintos patrones.  En consecuencia, desarrollaron discapacidades neurológicas a largo plazo que incluían trastornos convulsivos, debilidad motora, discapacidad visual y dificultades para alimentarse, requiriendo además logopedia.

La respuesta a la epidemia de discapacidades del desarrollo que estamos viendo se encuentra en este periodo vulnerable.  Los factores de riesgo de las discapacidades neurológicas en niños tienen que ver con daños cerebrales provocados por falta de oxígeno, circulación y entrada de glucosa en el cerebro.  Estos incluyen preeclampsia, retraso de crecimiento intrauterino y prematuridad, que son causados por un mal funcionamiento de la placenta y menor circulación hacia el bebé.  La hipoglucemia, prolapso del cordón umbilical, cordón enrollado a través del cuello, angustia fetal, bajas puntuaciones del test Apgar, angustia respiratoria y otras complicaciones del parto, sucesos que provocan todos daños cerebrales perinatales y que también causan discapacidades neurológicas a largo plazo. Aunque hay muchas causas de los daños cerebrales de los recién nacidos sobre los que no tenemos control, si podemos controlar si un niño es alimentado lo suficiente para que sobrevivan sus neuronas.  Creo que podríamos estar induciendo un daño hipoglucémico al cerebro a muchos recién nacidos al pedirles que den de mamar de forma exclusiva a madres que quizá no produzcan suficiente leche para las necesidades fisiológicas de sus bebés.  Nos estamos oponiendo nosotros mismos al instinto natural protector de responder al llanto de un bebé diciéndoles a las madres que su calostro es suficiente (que para muchas quizá no lo sea) y haciéndoles temer el fracaso al darles a su hijo un suplemento cuando lo necesitan.

La historia de mi hijo no es extraña.  En un estudio de 280 parejas de madre-bebé, el 22 % de las mujeres experimentaron una producción retrasada de leche en abundancia, o lactogénesis II, lo cual puso a sus bebés en un riesgo 7 veces mayor de una pérdida de peso excesiva de más del 10 %.  Esto significa que 1 de 5 recién nacidos están en riesgo de complicaciones relacionadas con la inanición si se les alimenta exclusivamente con leche materna desde el nacimiento.  En otro estudio, se ha comprobado que el 10 % de los bebés bien monitorizados y alimentados exclusivamente con el pecho y que reciben el protocolo Baby-Friendly Hospital Initiative (Iniciativa hospitales amigos del niño) desarrollan hipoglucemia de menos de 40 mg/dl en las primeras 48 horas.  Esta incidencia era incluso mayor en bebés nacidos de madres primerizas, ya que un 23 % desarrolló hipoglucemia.  Este nivel de hipoglucemia ha aparecido en otros estudios y han dado como resultado daños cerebrales en MRI y menores niveles a largo plazo de la función cognitiva.  Un estudio mostró que una glucosa de menos de 46 mg/dl en las primeras 24 horas de vida estaba asociada con un riesgo 3,7 veces mayor de daños cerebrales en una MRI y 4,8 veces una mayor probabilidad de menores puntuaciones motoras, cognitivas y lingüísticas al año de edad.  Esta discapacidad cognitiva persiste, según evidencia otro estudio de 1395 recién nacidos que muestra que los recién nacidos que desarrollan hipoglucemia transitoria de menos de 40 mg/dl tuvieron un resultado 50 % menor en sus puntuaciones de las pruebas de rendimiento de cuarto curso en alfabetización y matemáticas.  Incluso un nivel de glucosa de menos de 45 mg/dl dio como resultado puntuaciones menores en un 38 % y un 22 %.  El estándar actual de cuidados sanitarios tolera una glucosa entre 40 y 45 mg/dl en las 4 primeras horas de vida, cuando no hay pruebas de que las neuronas tengan mayor tolerancia a la hipoglucemia en las primeras horas que en cualquier otro momento.  

Espero que usted tenga la misma sensación de urgencia que yo. Desde que recibimos el diagnóstico, he conocido a otras 40 madres, incluyendo pediatras, otros médicos, enfermeras y orientadoras de lactancia que experimentaron la misma historia de alimentación insuficiente en los primeros momentos del bebé. Todas ellas tienen niños con discapacidades neurológicas del desarrollo, incluyendo trastorno en el espectro del autismo, TDAH, trastorno de procesamiento sensorial, grave retraso del habla, trastornos convulsivos, discapacidades motrices y retraso mental.  Aunque las publicaciones citan una pobre formación en la alimentación mediante lactancia materna como la causa de estas complicaciones relacionadas con la inanición, en mi investigación sobre madres que utilizan lactancia materna, son las más formadas en lactancia materna las que tienen los mayores riesgos.  Las menos formadas responderán al llanto de un bebé ofreciéndole un biberón.  Las madres que tienen más formación en lactancia materna son las que han sido enseñadas que ofrecer al bebé tan solo un biberón arruinará su lactancia y podría dañar potencialmente a su hijo.  He aprendido que esto es una tergiversación de la realidad creada por la educación en lactancia materna para presionar a las madres y que den de mamar exclusivamente, lo cual puede poner en riesgo la vida de su hijo.

Le escribo para informarle de que yo creo que las actuales directrices son peligrosas. Mi hijo sufrió una increíble cantidad de pérdida de peso al tercer día, que a menudo es cuando las madres producen leche. ¿Por qué muchos recién nacidos están experimentando el mismo destino?  Hasta la fecha, no se han realizado estudios rigurosos sobre la seguridad de la pérdida de peso en recién nacidos y la lactancia materna exclusiva antes de la lactogénesis II en el cerebro del recién nacido.  De hecho, un estudio ha mostrado que la lactancia materna exclusiva al salir del hospital está asociada con un riesgo 11 veces mayor de rehospitalización por subalimentación y deshidratación.  Además, el protocolo de ictericia de la Academy of Breastfeeding Medicine (Academia de medicina de la lactancia materna) afirma claramente que entre el 10 y el 18 % de bebés alimentados exclusivamente con el pecho desarrollan ictericia por inanición debido a la toma insuficiente de leche, un hecho que no revela ningún manual de lactancia materna.

Me gustaría defender una iniciativa de seguridad para el paciente para aumentar la monitorización y la complementación para evitar problemas neurológicos negativos en todos los recién nacidos alimentados exclusivamente con leche materna, según se describe a continuación: 

1) Se debería instruir a las madres sobre cómo comprobar y confirmar manualmente la presencia de leche, disponible en este enlace: http://newborns.stanford.edu/Breastfeeding/HandExpression.html

2) Pesar dos veces al día a los recién nacidos alimentados exclusivamente con leche materna tanto en el hospital como en casa, ya que se ha demostrado que los bebés con menos alimentación pueden tener la pérdida de peso máxima recomendada del 7 % en las primeras 24 horas.  Esta práctica debería continuar en casa hasta que la lactancia materna satisfaga todos los requisitos metabólicos del niño según señale el comienzo de ganar peso a diario.  Se debería proporcionar a la madre el umbral de pérdida de peso del 7 % para ayudar a identificar la necesidad de complementar la alimentación en el hospital y en casa.  

3) Comprobaciones universales diarias de bilirrubina transcutánea y monitorización de la glucosa mientras se encuentren en el hospital los recién nacidos alimentados exclusivamente por el pecho antes de que comiencen a ganar peso diariamente, ya que la literatura científica les ha identificado ahora como población de alto riesgo de hipoglucemia.  El examen físico es insuficiente para descartar la hipoglucemia y la hiperbilirrubinemia patológica.  Cualquier niño inconsolable también debería recibir una comprobación de glucosa, ya que a menudo esto no se ve como un signo de hipoglucemia.  Debería darse al bebé inmediatamente un complemento con leche materna o con biberón además de glucosa intravenosa cuando tenga un nivel de glucosa de menos de 47 mg/dl, ya que este es el único umbral de glucosa validado que si se corrige inmediatamente evita la aparición de un retraso del desarrollo.  La complementación también se debería ofrecer en niveles de bilirrubina que superen los 15 mg/dl o cualquier nivel considerado de alto riesgo en el nomograma de la bilirrubina. La complementación para los recién nacidos subalimentados no solo protege el cerebro del niño y estabiliza la glucosa, sino que también dobla la tasa de alimentación exclusiva con leche materna a los 3 meses. 

4) Mediciones de peso pre- y postlactancia después de la lactogénesis II para comprobar la cantidad de leche transferida al bebé, que debería estar alrededor de 2 onzas por toma (60 g).

5) Al día después del alta hospitalaria, hacer un seguimiento con el pediatra y con orientadores de lactancia con comprobaciones universales de bilirrubina y glucosa en la consulta.  Los niños que lloran inconsolablemente en casa especialmente antes de la lactogénesis II deberían obtener suplemento después de amamantar, HASTA que entren en contacto con su proveedor de asistencia sanitaria para evitar la aparición de la hipoglucemia, deshidratación y consecuencias neurológicas negativas.

6) Yo defiendo que se informe a las madres de la posibilidad de que su hijo pueda deshidratarse, contraer ictericia e hipoglucemia por una toma insuficiente de leche materna, y de que estos problemas pueden provocar secuelas neurológicas negativas.  Las señales de esto son que el niño no duerme o que llora repetidamente después de la lactancia, además de que pide mamar casi continuamente.  Letargo, poca alimentación, convulsiones, hipotermia (baja temperatura corporal) y bradicardia (bajo ritmo cardiaco) son señales tardías que sugieren la presencia de daños cerebrales profundos por una privación casi completa de glucosa en el cerebro.  A los bebés hipoglucémicos aletargados se les debe realizar una MRI cerebral para proporcionar información vital a los padres y que ellos puedan controlar de cerca su desarrollo y obtener intervención temprana si la necesitan.

7) Todas las madres deberían ser formadas en la suplementación después de amamantar para continuar la estimulación necesaria para promover la producción de leche en caso de que surja la necesidad de complementarla, especialmente antes del alta hospitalaria si no ha habido todavía lactogénesis II.  Si un niño es hipoglucémico, está más de un 7 % por debajo del peso al nacer, tiene hiperbilirrubinemia, hipernatremia o llora inconsolablemente por hambre, se le deber ofrecer un suplemento de 15 ml, puesto que se ha medido que el estómago de un recién nacido tiene un tamaño de 20 ml al nacer, mucho mayor que lo que se enseña comúnmente a las madres y a los profesionales sanitarios.  El suplemento se debería ofrecer hasta que los marcadores de laboratorio del bebé sean corregidos y el niño ya no tenga angustia. El cerebro del niño no va a esperar la alimentación.  Una vez el bebé esté alimentado adecuadamente, se puede evaluar la lactancia para identificar la causa de la subalimentación.  La lactancia materna complementada es una elección válida, ya que NINGUNA VENTAJA de la lactancia materna exclusiva justifica el riesgo de una discapacidad para toda la vida provocada por un daño cerebral por hipoglucemia. Cualquier madre enviada a casa sin un plan de complementación alimentaria se envía a casa para potencialmente privar de comida y discapacitar a su hijo si la leche no llega a tiempo. 

Se enseña a las madres por medio de manuales de lactancia materna que podrán producir uniformemente suficiente leche para las necesidades de su bebé y le alimentará casi continuamente durante semanas sin dudas si sus médicos y orientadores de lactancia les dicen que no le den biberón. Pero como usted ha comprobado de forma rutinaria, la ictericia por lactancia materna es muy común, y las madres no producen de forma uniforme suficiente leche para las necesidades de sus bebés.  La sabiduría aprendida de los abuelos que conocen de forma instintiva el sonido de un bebé hambriento está siendo suplantada por manuales de lactancia que no pueden enseñar ese sonido a un progenitor primerizo.  Si usted observa las culturas no occidentales de todo el mundo, se proporciona a los bebés alimentación preláctea o leche a través de nodrizas cuando la leche materna no es suficiente en los primeros días de vida, porque de forma instintiva, nosotros como especie protegemos a nuestros recién nacidos respondiendo a su llanto por hambre.  Miles de años de evolución han hecho que las madres respondan a este llanto y nosotros estamos interfiriendo con un instinto biológicamente protector diciéndoles a las madres que su hijo está consiguiendo lo suficiente cuando está claro que no es así.  Cada día entran en la UCI bebés aletargados, con ictericia y deshidratados porque su madre no sabía que era posible que tuvieran leche insuficiente.  La literatura científica ha demostrado que del 1 al 6 % de bebés alimentados con leche materna de todo el mundo son rehospitalizados por complicaciones asociadas con la lactancia materna exclusiva en sus primeros días de vida.  Eso significa que millones de bebés han sido hospitalizados desde 1991, publicación de la Baby-Friendly Hospital Initiative que codificó este protocolo.  La Baby-Friendly Hospital Initiative y el protocolo de lactancia de OMS protege la lactancia más de lo que esta protege al bebé, e incontables recién nacidos han sufrido días, semanas e incluso meses de hambre para cumplir sus metas.

Los tiempos de pensamiento mágico han finalizado.  La formación en lactancia materna se basa en muchas premisas que no son coherentes con la realidad.   Ningún momento de la historia de este planeta ha tolerado que lloren los bebés pidiendo leche durante tanto tiempo como toleramos nosotros con el propósito de darles el pecho. La primera ley de la naturaleza es, y siempre ha sido que la alimentación es lo mejor. Muchos padres son conducidos a dañar a sus propios bebés por lo que se les ha enseñado acerca de la lactancia. Como puede ver, si puede ocurrir un caso tan grave de ictericia y deshidratación a dos médicos que se llevan a casa a su hijo recién nacido, puede sucederle a cualquiera.

Para todos los médicos y padres, mi mensajes es simple.  Alimenten a su bebé.  Proporcionen a su bebé sus necesidades fisiológicas en todo momento, incluyendo los días anteriores a la producción de leche. La única persona que sabe lo que necesita un recién nacido es ese recién nacido.  La inanición accidental de un recién nacido es una tragedia por definición. Estamos permitiendo a los recién nacidos que reciban menos que sus requisitos nutricionales y les estamos diciendo a los padres que están haciendo lo que es mejor para sus hijos. Debemos estar seguros de que el niño está siendo realmente alimentado por todos los medios posibles. Espero que se una a mí e informe a sus compañeros, amigos y familia de estos datos y haga cambios en su consulta. Por favor, no dude en compartir esta carta con quien lo desee.

Atentamente,

Christie del Castillo-Hegyi, MD

cdelcastillohegyi@gmail.com

Para saber cómo proteger a su hijo de las complicaciones de alimentación y ayudarle a comunicar sus preferencias de alimentación con sus proveedores de cuidados sanitarios, por favor, vaya al siguiente enlace e imprima este plan de alimentación basado en pruebas para su bebé y llevarlo al hospital:

https://docs.google.com/file/d/0B0_MbXCqYazzanhYNTc1MlN6Yk0/edit?usp=docslist_api&filetype=msword

POR FAVOR, FIRME ESTA PETICIÓN PARA DEFENDER PRÁCTICAS MÁS SEGURAS DE ALIMENTACIÓN INFANTIL:

Petición para el CDC, la Dirección General de Salud Pública de EE. UU. y la Academia Americana de Pediatría

Aquí tiene el enlace de Dropbox que lleva a una carpeta con la carta de respuesta del CDC y todos los artículos que informan de la carta mencionada:

https://www.dropbox.com/sh/vb79pfpzr81mark/AACOwDgxIndclju2doJACyH-a?dl=0

Nota: Todos los hospitales han tenido su cuota de bebés que estaban subalimentados y sufrieron complicaciones por insuficiente lactancia materna exclusiva, pero esta historia sucedió en el Presbyterian Hospital Downtown en Alburquerque, NM. Les escribí para alertarles del problema de seguridad para los pacientes provocados por los cuidados de alimentar exclusivamente a los bebés con leche materna, asegurándoles que no tenía ninguna intención de denunciar. En lugar realizar los pasos para disminuir las complicaciones, eligieron aumentar las tasas de complicaciones consiguiendo la acreditación como institución Baby-Friendly. Madres, las instituciones BFHI, aunque aumentan la lactancia materna exclusiva al dar el alta hospitalaria, no han mostrado un aumento general de las tasas de lactancia materna.  Además, sus políticas restrictivas sobre la complementación aumentan las tasas de complicaciones para los recién nacidos, incluyendo hiperbilirrubinemia que requiere fototerapia, hipoglucemia e hipernatremia, todos ellos problemas que pueden producir un daño cerebral irreversible. La principal medida de calidad es la lactancia materna exclusiva en el alta, NO si un recién nacido está seguro de complicaciones o de hospitalización. Protejan a sus bebés.